Gute Reformideen reichen nicht aus
Das deutsche Gesundheitswesen gilt seit Jahren als reformbedürftig. Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung, die schleppende Digitalisierung und die Krankenhausversorgung standen deshalb weit oben auf der politischen Agenda der Ampelkoalition. Trotzdem verliefen diese Reformvorhaben sehr unterschiedlich: Die elektronische Patientenakte wurde weiterentwickelt und die Krankenhausreform nach langen Verhandlungen verabschiedet, während andere Vorhaben deutlich abgeschwächt wurden oder ganz scheiterten. Häufig werden gescheiterte Reformen mit Krisen, knappen Haushalten oder politischen Konflikten erklärt. Diese Faktoren spielen zweifellos eine Rolle. Sie erklären jedoch nicht, warum manche Reformen trotz schwieriger Rahmenbedingungen gelingen während andere selbst bei großem Problemdruck nicht vorankommen. Unsere Untersuchung verdeutlicht, dass Erfolg von Reformen davon abhängt, welche Konflikte sie auslöst, welche Akteure betroffen sind und ob diese das Vorhaben blockieren können. Daraus ergeben sich praktische Hinweise für Politik und Politikberatung.
In unserem aktuellen Beitrag in der Politischen Vierteljahresschrift haben wir zur Beantwortung dieser Frage drei zentrale Reformfelder der Gesundheitspolitik während der Ampelkoalition systematisch untersucht: die Stabilisierung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Digitalisierung des Gesundheitswesens und die Krankenhausreform. Die drei Fälle unterscheiden sich hinsichtlich der beteiligten Akteure, der Konfliktlinien und der politischen Ergebnisse und eignen sich deshalb für einen Vergleich. Unsere Analyse nutzt den Akteurzentrierten Institutionalismus in der spieltheoretischen Variante von Fritz W. Scharpf. Die Perspektive verdeutlicht, warum Reformen gelingen oder scheitern und liefert zugleich praktische Hinweise dafür, welche Akteurs- und Vetokonstellationen die Politik bei der Reformplanung berücksichtigen sollte. Grundlage unserer Analyse waren öffentlich zugängliche Dokumente des Gesetzgebungsprozesses, darunter Gesetzentwürfe, Bundestags- und Bundesratsdrucksachen, Stellungnahmen zentraler Akteure sowie öffentliche Anhörungen. Auf dieser Basis haben wir rekonstruiert, welche Akteure welche Interessen verfolgten, welche Konflikte entstanden und unter welchen Bedingungen Reformen erfolgreich verabschiedet oder abgeschwächt wurden.
Vier Lehren aus der Ampelzeit für künftige Gesundheitsreformen
Aus unserer Untersuchung lassen sich vier Fragen ableiten, die sich die Politik bereits vor Beginn einer Reform stellen sollte (s. Abbildung 1).
1. Handelt es sich um ein Verteilungs- oder ein Koordinationsproblem?
Nicht jede Reform erzeugt dieselben politischen Konflikte. Manche Reformen lösen vor allem Koordinationsprobleme. Hier verfolgen die beteiligten Akteure grundsätzlich dasselbe Ziel, streiten aber über den besten Weg dorthin. Andere Reformen sind vor allem Verteilungsprobleme. Dann geht es darum, wer zusätzliche Kosten trägt oder finanzielle Einbußen hinnehmen muss. Solche Reformen produzieren fast zwangsläufig Gewinner und Verlierer. Schwierig wird es, wenn beide Problemtypen gleichzeitig auftreten, was sich bei der Krankenhausreform zeigte.
2. Lassen sich Verteilungs- und Koordinationsprobleme voneinander trennen?
Eines der wichtigsten Ergebnisse der Studie bestätigt eine Scharpf-These für die Gesundheitspolitik: Wenn die beiden Problemtypen (Verteilungs- und Koordinationsproblem) gleichzeitig auftreten und gemeinsam verhandelt werden, werden Reformprozesse erschwert. Bei der Krankenhausreform wurden Fragen der Finanzierung, der Krankenhausplanung und der Qualitätsvorgaben weitgehend gemeinsam verhandelt. Dadurch überlagerten sich Verteilungs- und Koordinationskonflikte und erschwerten den politischen Kompromiss erheblich. Eine schrittweise Bearbeitung unterschiedlicher Konflikte könnte Reformprozesse künftig erleichtern.
3. Wer verliert tatsächlich durch die Reform?
Politische Debatten konzentrieren sich häufig auf die Gewinner einer Reform. Für den Erfolg ist aber mindestens ebenso wichtig, frühzeitig potenzielle Verlierer und ihr Blockadepotential zu identifizieren. Wer finanzielle Einbußen oder Machtverluste befürchtet, wird versuchen, Einfluss auf den Gesetzgebungsprozess zu nehmen. Deshalb sollten potenzielle Verlierer möglichst früh identifiziert werden. Besonders erfolgversprechend sind Reformen, wenn diese Akteure entweder für ihre Verluste kompensiert werden können oder nicht über ausreichende Vetomacht verfügen, um die Reform zu blockieren.
4. Entsteht eine geschlossene Vetokoalition oder lassen sich zentrale Akteure einbinden?
Nicht jeder Gegner kann eine Reform vollständig verhindern. Wichtig ist oft die Frage, welche Akteure über institutionelle Möglichkeiten verfügen, den Gesetzgebungsprozess in Kooperation mit anderen Akteuren zu blockieren oder erheblich zu verzögern. In der Gesundheitspolitik gehören dazu beispielsweise Ministerien, Koalitionspartner, die Länder oder Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung. Wenn sich mehrere dieser Akteure gegen ein Vorhaben zusammenschließen, kann dies das Reformvorhaben extrem gefährden. Umgekehrt steigen die Erfolgschancen einer Reform, wenn zentrale Akteure frühzeitig eingebunden oder unterschiedliche Interessen so berücksichtigt werden, dass keine geschlossene Vetokoalition entsteht. Die Einführung der elektronischen Patientenakte zeigt, dass trotz unterschiedlicher Positionen keine einheitliche Opposition entstand und die Reform deshalb umgesetzt werden konnte.
Bei der Stabilisierung der GKV-Finanzendominierten Verteilungskonflikte. Hier stand vor allem die Frage im Mittelpunkt, wer die zusätzlichen finanziellen Lasten tragen sollte. Reformen waren dort erfolgreich, wo finanzielle Belastungen verteilt, kompensiert oder politische Kompromisse gefunden werden konnten. Die Digitalisierung des Gesundheitswesens, insbesondere die Weiterentwicklung der elektronischen Patientenakte, war dagegen stärker von Koordinationsproblemen geprägt. Zwar bestanden unterschiedliche Vorstellungen über die konkrete Ausgestaltung, das grundsätzliche Ziel einer stärkeren Digitalisierung wurde jedoch von den meisten Akteuren geteilt und es formierte sich keine Vetokoalition gegen die Reformen, wodurch die Umsetzung ermöglicht wurde. Die Krankenhausreform erwies sich schließlich als besonders komplex. Hier trafen Verteilungsfragen und organisatorische Reformen unmittelbar aufeinander. Diese Kombination führte zu langwierigen Verhandlungen und erschwerte die Kompromissbildung.
Politische Reformen scheitern selten daran, dass Probleme nicht erkannt werden. Häufig scheitern sie daran, dass die politischen Konflikte falsch eingeschätzt werden. Politik sollte deshalb nicht nur fachlich gute Lösungen entwickeln, sondern bereits früh analysieren, welcher Problemtyp vorliegt, welche Akteure betroffen sind, wer tatsächlich Vetomacht besitzt und welche Konflikte besser getrennt als gemeinsam verhandelt werden sollten. Eine solche Analyse ersetzt politische Entscheidungen nicht. Sie kann aber helfen, Reformprozesse realistischer einzuschätzen und typische Blockaden frühzeitig zu erkennen. Unsere Studie zeigt, dass politikwissenschaftliche Forschung mehr leisten kann als politische Prozesse im Nachhinein zu erklären. Sie kann auch dabei helfen, Reformen vorausschauend zu analysieren. Gerade im stark regulierten und korporatistisch organisierten deutschen Gesundheitswesen reicht es nicht aus, nur auf den Problemdruck zu schauen.
Über die Autor*innen:
Lina Y. Iskandar ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institute of Comparative Politics and Public Policy an der Technischen Universität Braunschweig.
Dr. Nils C. Bandelow ist Professor für Politikwissenschaft und Leiter des Institute of Comparative Politics and Public Policy an der Technischen Universität Braunschweig. Er ist Mitherausgeber der Fachzeitschriften European Policy Analysis (EPA) und Review of Policy Research (RPR).
